quinta-feira, 3 de novembro de 2011

Trombocitopenia: Possíveis causas e como o laboratório nos ajuda no diagnóstico.



TROMBOCITOPENIA EM ANIMAIS DOMÉSTICOS - (BAIXO NÚMERO DE PLAQUETAS)

INTRODUÇÃO

As plaquetas sangüíneas são derivadas dos megacariócitos localizados na medula óssea. São produzidas pela fragmentação do citoplasma da célula de origem, sendo liberadas diretamente na circulação venosa, ao redor do espaço hematopoiético medular. A trombopoietina é o hormônio que regula o desenvolvimento dos megacariócitos a partir das células-tronco e parece estar envolvida na liberação das plaquetas, pois sua concentração é inversamente correlacionada com o número de plaquetas.
As plaquetas fazem a hemostasia primária (figura 1), ou seja, logo que ocorre a lesão elas formam o tampão ou “plug” provisório, que procura evitar o agravamento da hemorragia, enquanto a fibrina se forma.


Figura 1: Formação do coágulo. Fonte: Retirado do site doadormedulaossea.xpg

CAUSAS

A trombocitopenia ocorre por distúrbios na produção, na distribuição ou na destruição de plaquetas. Os defeitos na produção podem ser causados por hipoplasia das células hematopoiéticas primordiais, substituição da medula normal e trombocitopoiese ineficaz. A destruição de plaquetas pode ser aumentada por distúrbios imunológicos ou ainda doenças não imunológicas. Assim como esses distúrbios, problemas na distribuição de plaquetas ou decorrentes de uma transfusão podem ocasionar trombocitopenia.
A produção anormal de plaquetas normalmente vem acompanhada de outra citopenia como anemia e/ou neutropenia, e são causadas por etiologias autoimune ou infecciosa (erliquiose, FelV e FIV), por fármacos ou intoxicações (estrógenos, sulfadiazina e anti-inflamatórios não esteroidais) e reações pós-vacinais contra cinomose e parvovirose, ou após a vacina contra o vírus da panleucopenia felina.
Outra causa de trombocitopenia é a remoção acelerada de plaquetas, pela trombocitopenia imunomediada primária, que está associada com a presença de anticorpos antiplaquetários que causam destruição acelerada de plaquetas pelos macrófagos do sistema mononuclear fagocitário; e a trombocitopenia imunomediada secundária, que está associada a condições de base como doenças autoimunes sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico), a anemia hemolítica imunomediada, a artrite reumatóide e o pênfigo; neoplasias hematológicas ou metastáticas; doenças infecciosas (erliquiose, FelV, FIV); infecções por protozoários (leishmaniose e babesiose); dirofilariose e histoplasmose.


Figura 2: Hemoparasitas em esfregaço sanguíneo.
Fonte: Retirado do site da Universidade de Cornell.

Por fim, a trombocitopenia pode ser causada também pelo seqüestro de plaquetas pelo baço. O baço pode armazenar cerca de 75% das plaquetas circulantes, e em condições de esplenomegalia, pode ocorrer trombocitopenia transitória, assim como em casos de stress.

TROMBOCITOPENIA IMUNOMEDIADA (TIM)

A TIM é uma doença em que anticorpos (principalmente IgG) ligam-se à superfície de plaquetas resultando em sua destruição prematura pelos macrófagos no baço e no fígado. A TIM pode ser classificada em primária e secundária, baseada na sua etiologia.

Trombocitopenia Imunomediada Primária: A TIM idiopática ou primária é causada por auto-anticorpos que são reativos com auto-antígenos das plaquetas circulantes. Quando a produção de plaquetas não compensa o consumo das plaquetas pelos megacariócitos, a trombocitopenia se desenvolve. Assim como nos humanos, as razões da produção de anticorpos contra plaquetas não são completamente compreendidas.
Quando se obtém o histórico de um caso potencial de TIM, deve se perguntar sobre exposição a drogas, vacinações recentes, viagens recentes, contatos estritos com outros cães, condições médicas antigas e atuais, exposição a carrapatos. Infecções subclínicas podem ser sugeridas por atitude depressiva, linfadenomegalia, presença dos carrapatos, artrite e febre.
Neoplasias podem ser sugeridas pela presença de linfadenomegalia, esplenomegalia, outras massas ou caquexia. Doença sistêmica imunomediada pode ser sugerida por poli artrite ou certas formas de dermatite. A presença de esplenomegalia sugere que a trombocitopenia é um processo secundário.

Trombocitopenia Imunomediada Secundária: Na TIM secundária a IgPSA (IG ligantes à plaquetas) não é causada por anticorpos anti-plaquetas, mas de antígenos exógenos de agentes infecciosos, drogas ou neoplasias. Também pode-se incluir imunocomplexos que se ligam às plaquetas por: aderência do imunocomplexo, receptores Fc para IgG em algumas espécies e interações não específicas. Os imunocomplexos podem chegar de doenças infecciosas (principalmente Leishmaniose Visceral canina), vacinações, drogas, neoplasias ou doenças autoimunes sistêmicas.

DIAGNÓSTICO

Na avaliação laboratorial das plaquetas é essencial a análise do hemograma completo. É preciso estabelecer se a trombocitopenia é um achado isolado ou se está associada com anemia e leucopenia. Se a trombocitopenia for aparentemente um achado isolado, deve-se repetir a contagem para a confirmação.
O esfregaço de sangue periférico deve ser avaliado quanto à morfologia das plaquetas. Quando microplaquetas predominam, sugerem um evento imunomediado precoce (trombocitopenia imunomediada). Já as macroplaquetas sugerem liberação de plaquetas jovens na circulação e são frequentemente observadas nas trombocitopenias regenerativas.

AVALIAÇÂO DA MEDULA ÓSSEA
A avaliação da medula óssea pode ser indicada quando múltiplas citopenias estão presentes ou quando há a suspeita de leucemia, mieloma múltiplo, ou ainda qualquer desordem mieloproliferativa. Outras causas na falha da produção podem ser identificadas, incluindo mielofibrose, metástase e infecções granulomatosas.
Se há suspeita de aplasia ou hipoplasia, uma biópsia poderia ser coletada, além do aspirado. A avaliação da medula óssea em cães que possuem apenas trombocitopenia é de valor questionável e poderá ser de maior valia para prognóstico do que para diagnóstico.

OUTROS TESTES
Perfil bioquímico de rotina e urinálise deveriam ser feitos para excluir ou identificar outras doenças. Perfil de hemostasia (perfil coagulograma) pode evidenciar problemas por consumo ou coagulopatia. Raio X e Ultrassom podem revelar esplenomegalia ou neoplasia oculta. Culturas de sangue (hemocultura) podem ser indicadas quando os achados são sugestivos de possível septicemia. Se a suspeita for de uma doença imunomediada sistêmica, testes para anticorpos antinucleares (ANA) ou fator reumatóide, podem ser indicados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DOENÇAS AUTOIMUNES SISTÊMICAS
TIM primária é apenas uma apresentação clínica de um espectro de muitas desordens autoimunes com diferentes especificidades de anticorpos. Lúpus eritematoso sistêmico associado à TIM têm sido relatados em cães, gatos e cavalos. A trombocitopenia frequentemente acompanha a anemia hemolítica imunomediada, e ocasionalmente ocorre em cães e gatos. Essa situação imita a Síndrome de Evans, que agora é definida pela co-ocorrência de TIM e anemia imunomediada.

NEOPLASIAS
Trombocitopenia ocorre frequentemente em associação a neoplasias. A patogênese da trombocitopenia neste caso é multifatorial, mas a destruição imunomediada das plaquetas pode ser um fator pouco reconhecido. Isso pode ajudar a explicar o tempo de sobrevivência mais curto das plaquetas sem que ocorra diminuição no fibrinogênio em cães com neoplasias com ou sem metástases. Uma associação significante positiva tem sido relatada entre o diagnóstico de linfossarcoma e o diagnóstico de TIM em cães.

DOENÇAS INFECCIOSAS
Trombocitopenia pode ser associada com infecções causadas por vírus, bactérias (especialmente riquétsias), protozoários, fungos e nematódeos. A patogênese destas trombocitopenias infecciosas pode ser complicada, envolvendo várias combinações de supressão da produção de plaquetas, alteração na distribuição nas plaquetas, aumento do consumo e destruição imunomediada e não imunomediada.
Entretanto, devemos sempre nos lembrar que só a trombocitopenia não é tudo. Estudos no Rio de Janeiro para determinar a prevalência de E. canis em cães trombocitopênicos revelaram que apenas 26,8% apresentavam Ehrlichiose (Macieira et al, 2005). Outro estudo em Ribeirão Preto demonstrou que apesar da alta prevalência de E. canis, nem todos os animais tinham trombocitopenia (33,7%) (Santos et al, 2009 – The Vet Journal). Com isso, concluímos que embora a infecção por hemoparasitas deva ser considerada em cães trombocitopênicos, o diagnóstico final deve ser confirmado por exames complementares, tais como a pesquisa em esfregaços sanguíneos ou sorologias.

PROTOZOÁRIOS, FUNGOS E NEMATÓDEOS
A Leishmaniose Canina é comumente associada com trombocitopenia. Imunocomplexos circulantes têm sido relatados na trombocitopenia na leishmaniose humana e podem ter papel importante em cães, na vasculite por imunocomplexo direta ou secundária. Trombocitopenia em cães com babesiose também possuem um componente imunodestrutivo.
Trombocitopenia comumente acompanha a histoplasmose canina e humana e está associada com candidíase em cães.


Figura 3: Fotomicrografia de teste sorológico de imunofluorescência indireta, evidenciando formas promastigotas fluorescentes de Leishmania sp. Fonte: HV-UFMT.

DROGAS
Drogas podem produzir trombocitopenias por vários mecanismos, incluindo destruição de plaquetas por anticorpos induzidos por fármacos.
As drogas que estão relacionadas são as sulfonamidas, que também tem sido relacionada com TIM – induzida em humanos. Os mecanismos imunomediados também têm contribuído para a trombocitopenia multifatorial associada com altas doses de cefonicida e cefazedona em cães, entretanto, ligação de anticorpos droga-dependentes não tem sido relatados em animais com nenhuma droga.
Em qualquer trombocitopenia aguda de causa desconhecida, todas as medicações deveriam ser retiradas e substituídas por drogas convenientes quando necessário.




EXAMES POSSIVELMENTE RECOMENDADOS - Material utilizado

HEMOGRAMA COMPLETO- Sangue em EDTA

MIELOGRAMA- Punção de Medula em EDTA ou Lâminas

BIÓPSIA - HISTOPATOLÓGICO COM COLORAÇÃO DE ROTINA- Fragmento de tecido em formol 10%

PERFIL COAGULOGRAMA- Sangue em Citrato

FATOR REUMATÓIDE CANINO- Soro

ANTICORPO ANTI NUCLEAR (ANA)- Soro

FIV / FELV - LEUCEMIA E IMUNODEFICIÊNCIA FELINA- Soro

PERFIL DOENÇA TRANSMITIDA PELO CARRAPATO- Soro
(exames: babesia- sorologia IgG babesia- sorologia IgM, pesquisa de Ehrlichia - IgG e IgM - método RIFI)

LEISHMANIOSE CANINA – Soro

“Referencias disponíveis com autor, se necessário consulte-nos."

EQUIPE DE VETERINÁRIOS - TECSA Laboratórios

PABX: (31) 3281-0500 ou 0300 313-4008
FAX: (31) 3287-3404
tecsa@tecsa.com.br
RT - Dr. Luiz Eduardo Ristow CRMV MG 3708

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13 comentários:

Anônimo disse...

Minha cadela está com baixa de plaquetas há meses, desde o início deste ano (2013) mas os demais itens do hemograma sempre estão dentro da normalidade. De 60 dias pra cá, os 3 últimos hemogramas estão apresentando baixa nas Hemácias (4.750.000 - ref 5.500.000 a 8.500.000), Hematócrito (36 - ref 37 a 55), Hemoglobina (11,8 - ref 12 a 18), Reticulócitos (1,6 - ref 0,5 a 1,0), Reticulócitos Absolutos (83.360), RDW (17 - ref 12 a 16), Plaquetas (94.000 -ref 150.000 a 700.000). Comentários do Laboratório: Anemia Normocítica Normocrômica Regenerativa. Trombocitopenia. Policromasia, 10 eritrócitos nucleados / 100 leucócitos.

O quê vocês acham que pode ser? O quê devo fazer?
O veterinário entrou com doxiciclina faz 12 dias e o último exame (acima) está pior do que o anterior ao início do tratamento.
Mas ele não fez nenhum exame para pesquisa de babesiose e erlichia agora. Aliás, lá atrás, quando ela começou com a queda nas plaquetas ele também não fez e saiu administrando doxiciclina e corticoide. Depois disse que não adiantava mais fazer o exame pq a medicação iria mascarar o resultado.
Socorro!!! Alguém pode nos ajudar?

Anônimo disse...

O certo era realizar um PCR para buscar esses parasitos. E confirmando... a veterinária poderia entrar com a medicaçāo adequada

desconhecido disse...

minha cadelinha a oito nove dias esta com febre e tossindo muito levei a veterinária e ela fez o hemograma deu 28.100/mm e as plaquetas 141.000/ mm passou o medicamento mais não esta resolvendo e a cadelinha só quer dormir e muita falta de apetite não sei mais o que fazer voltei la o veterinário passou outro antibiótico mais não esta resolvendo não sei o que fazer mais.

Anônimo disse...

Procure outro veterinário! Peça referencias se possível!Nao deixe o tempo passar!

Anônimo disse...

Boa tarde. Adotei uma cadela a 6 meses e desde então os hemogramas (6 ao logno do periodo) apresentaram contagem baixa de plaquetas. no inicio era companhado por anemia e o veterinario entrou com os dois tratamentos para doenca do carrapato sequenciais. Apos esse periodo os exames foram repetidos e a cadela nao apresenou mais anemia porem as plaquetas variam de 28.000 a 40.000. A cadela desde sempre está clinicamente otima. Tenho minhas duvidas se investigo mais, pois a cadela esta clinicamente PERFEITA. Gostaria de saber se realemtne devo me preocupar.... Agradeço muito pela a atenção e ajuda!

Sarah Batinga disse...

Também estou tendo o mesmo problema. Meu cachorro tem qse 13 anos, e fiz o hemograma completo deu baixa de plaquetas (apenas 20.000) e baixa de leucócitos. A primeira veterinária indicou um medicamento para preparar o estomago e depois de 30 min dar antibiótico de 50mg a cada 12 horas, além do leucogen por 15 dias uma vez por dia. Fui a uma segunda veterinária e ela pediu que continuasse o tratamento e fiz mais um exame para detectar doença do carrapato, dando negativo. Meu cachorro tá saudável não aparenta estar doente. Alguém já teve um cão com essas características?

Sarah Batinga disse...

Também estou tendo o mesmo problema. Meu cachorro tem qse 13 anos, e fiz o hemograma completo deu baixa de plaquetas (apenas 20.000) e baixa de leucócitos. A primeira veterinária indicou um medicamento para preparar o estomago e depois de 30 min dar antibiótico de 50mg a cada 12 horas, além do leucogen por 15 dias uma vez por dia. Fui a uma segunda veterinária e ela pediu que continuasse o tratamento e fiz mais um exame para detectar doença do carrapato, dando negativo. Meu cachorro tá saudável não aparenta estar doente. Alguém já teve um cão com essas características?

Anônimo disse...

Alterações hematológicas são comuns com a idade, o ideal seria fazer o check up completo inclusive com ultrassom.

Amanda disse...

O meu cachorro tem 8 anos, ele vem apresentando aparência fraca ha uns 3 meses aproximadamente, mas brinca e come normal. Mas ontem ele começou com diarreias frequentes e sangue, levamos ao veterinario, ele estava com febre e o exame de sangue dele constou 35000 plaquetas, sendo que o normal era pra ser 200000, e alteração no baço. O veteriário disse que é doença do carrapato e medicou ele com Dixociclina somente. Queria saber quais são as chances de cura e se há algum outro remédio que seria bom administrá-lo para anemia?

Amanda disse...

O meu cachorro tem 8 anos, ele vem apresentando aparência fraca ha uns 3 meses aproximadamente, mas brinca e come normal. Mas ontem ele começou com diarreias frequentes e sangue, levamos ao veterinario, ele estava com febre e o exame de sangue dele constou 35000 plaquetas, sendo que o normal era pra ser 200000, e alteração no baço. O veteriário disse que é doença do carrapato e medicou ele com Dixociclina somente. Queria saber quais são as chances de cura e se há algum outro remédio que seria bom administrá-lo para anemia?

Unknown disse...

Plaquetas baixas sao sempre um risco de hemorragias, portanto é importante continuar tratando e investigando com um bom profissional.

Luiz Silveira disse...

Temos uma poodle de 10 anos com plaquetas baixas ( 40 mil) que teve babesia ( nao confirmada) e tumor no baço, que foi removido há 1 ano. De lá ora cá teve forte anemia, já fez 2 transfusões , melhorou muito tomando docílima x Prednisona . Agora voltou com queda de plaquetas, teve manchas vermelhas, fez outra transfusão, e está tomando de novo doxiclinx corticoide. Está com um pouco de falta de ar e sente calores, se deitando sempre no chão frio. O que devemos fazer? O veterinário acha é problema auto imune. Agradecemos imensamente por uma orientação. Att

Marcos André Leandro disse...

Desde janeiro que estou enfrentando uma luta pela saúde do meu cão, que é cão-guia. no meu blog, poderão conhecer toda a história. Já se suspeitou de herlic, já se suspeitou de doença de Wilson, que é o acúmulo de cobre no fígado, descobriu-se depois que os diagnósticos iniciais estavam errados, e que se trata de uma doença imunomediada desconhecida, que ataca sobre tudo, a parte hematológica, causando uma anemia muito grave, que vem sedendo há três meses, depois que foi retirado o corticoid, e introduzido o Micofenolato. Descobriu-se que ele tem uma medula preguiçosa, e para isto introduzimos o uso do hormônio Eprex. Mas agora que os hemogramas estão mostrandos índices quase normais, as plaquetas estão tendo alguns picos de quedas. Um exame estava com 188 mil, no seguinte com 220 mil e no seguinte voltaram a cair para 110 mil. Em fim, a nossa luta pelo jeito continua, e os custos são muito altos. Por isso estou iniciando uma nova campanha a fim de arrecadar fundos para continuar conseguindo arcar com este tratamento.

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